Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки на отдых ребенку

Приложение 1
к Порядку предоставления детям, проживающим
и обучающимся в городе Ханты-Мансийске,
путевок в организации, обеспечивающие
отдых детей в каникулярное время

Уведомление:                                                           Директору Департамента образования

N ____ от ______________                                           Администрации города Ханты-Мансийска

______________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

______________________________________

домашний адрес, телефон)

_____________________________________

(адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить путевку на отдых моему ребенку:

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха ______________________________________________________

Территория:_________________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)_________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _______

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

		копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или свидетельство о регистрации ребенка по месту пребывания на территории города Ханты-Мансийска;

медицинская справка по форме N 079/у;

		заграничный паспорт ребенка (при направлении ребенка на отдых за пределы Российской Федерации);

фотография, 2 штуки (в соответствии с требованиями к фотографии для получения визы).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в ________________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа)

в МФЦ

		в форме электронного документа на адрес электронной почты: ________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________        __________________              _________________________

       (дата)                   (подпись)                           (расшифровка подписи)