Приложение 1. Заявление о выдаче путевки для отдыха ребенку

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по организации отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям,
проживающим в Нижневартовском районе,
путевок в организации, обеспечивающие
отдых и оздоровление детей

Уведомление:                                                              В __________ (уполномоченный орган)

N _____ от __________                                                от ________________________________

                                                                                 _______________________________

                                                                                            (Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес: _____________________________

Телефон _____________________________________

Адрес электронной почты: ____________________

Заявление

Прошу выделить путевку для отдыха моему ребенку:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Смена: ____________________________________________________________________

Территория: _______________________________________________________________

Наименование лагеря: ______________________________________________________

Статус группы: ____________________________________________________________

(организованная, неорганизованная)

Сопровождающий: ___________________________________________________________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

медицинская справка о состоянии здоровья ребенка;

		копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

в __________ (уполномоченном органе)

в МФЦ

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата ____________________ _____________________ ___________________________

                                        (подпись)                    (расшифровка подписи)