Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к положению о комиссии
по установлению стажа
работникам органов местного
самоуправления города Сургута

Форма

Председателю комиссии
по установлению стажа
работникам органов
местного самоуправления,
_____________________________
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________
(Ф.И.О. работника)
_____________________________
(должность, место работы)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

заявление

от _________________

          (дата)

Прошу включить в стаж муниципальной службы иные периоды работы, дающие право для назначения дополнительной пенсии за выслугу лет:

с "_____" _____________________ по "______" ___________________________

в должности ________________________________________________________

      (должность, наименование предприятия, учреждения, организации)

____________________________________________________________________

____________________

       (подпись)