Приложение 1. Форма заявления о предоставлении информации по автомобильной дороге общего пользования местного значения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации
пользователям автомобильных дорог
общего пользования местного значения

Форма заявления Начальнику управления транспорта, связи и дорог Администрации города Ханты-Мансийска от ____________________________________________ ______________________________________________ (Ф.И.О. заявителя, наименование юридического лица, должность заявителя - для юридических лиц) Адрес: ________________________________________ (почтовый и юридический адрес - для юридических лиц ______________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон/факс __________________________________ адрес электронной почты ________________________ (при наличии)

Прошу предоставить информацию _____________________________________

(наименование вида информации)

____________________________________________________________________ ____

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ ____

(наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________ ____.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в управлении транспорта, связи и дорог Администрации города Ханты-Мансийска;

посредством почтовой связи;

на адрес электронной почты.

__________________                                  _________________________

         (дата)                                                 (подпись заявителя)

Примечание: в случае подачи заявления представителем заявителя требуется предъявление доверенности, подтверждающей его полномочия (для юридических лиц - на фирменном бланке юридического лица)