Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"
(с изменениями от 28 декабря 2016 г.)

Председателю комиссии

по ___________________________________

от____________________________________

(ФИО, наименование организации)

______________________________________

юридический адрес или фактический адрес

______________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

_____________________________________________________________________________________________ (город, улица, просп., пер. и т.д.; кадастровый номер участка)

для__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование объекта)

Приложение:

_____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата___________________ ____________________________________________ (Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)

Подпись____________________