Приложение 5. Карточка согласований к Разрешению на производство земляных работ

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на осуществление земляных работ
в случае, если эти работы предусмотрены
проектной документацией на строительство объекта"

Карточка согласований
к Разрешению на производство земляных работ

N ___________ от "_____" ___________________ 20____ г.

Заказчик _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(полное название организации, предприятия, учреждения, Ф.И.О. (для физических лиц))

Подрядчик ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(полное название организации, предприятия, учреждения, Ф.И.О. (для физических лиц))

____________________________________________________________________ _________

(наименование объекта, адрес)

____________________________________________________________________ _________

Сведения о согласовании физическими и юридическими лицами,

чьи интересы затрагиваются при проведении земляных работ <*>

Наименование физических (юридических) лиц, адрес	Отметка о согласовании	Подпись, дата, печать, Ф.И.О. ответственного лица
Открытое акционерное общество "Когалымгоргаз" ул. Мира, д. 16, кв. 46. Тел.: 8(34667) 2-13-04
Общество с ограниченной ответственностью "Водоканал" ул. Дружбы Народов, д. 41 Тел.8 (34667) 2-52-35
Общество с ограниченной ответственностью "Югорская территориальная электросетевая компания"-Когалым (ООО ЮТЭК-Когалым), ул. Дружбы Народов, 41 Тел.8 (34667) 2-38-35
Открытое акционерное общество "Концессионная Коммунальная компания (ООО КонцессКом) ул. Прибалтийская, д. 53 Тел.8(34667) 2-32-86
Публичное акционерное общество междугородней и международной электрической связи (ПАО "Ростелеком"), ул. Дружбы Народов, д. 17 тел.8 (34667)2-24-00
Филиал общество с ограниченной ответственностью "ЛУКОЙЛ-ИНФОРМ" в городе Когалым, ул. Югорская, д. 30 тел 8(34667)6-59-50
Владелец (пользователь) земельного участка, интересы которого затрагиваются при проведении земляных работ (полное наименование организации, Ф.И.О. (для физических лиц))

Примечания

1. Заказчик самостоятельно получает согласования на производство земляных работ в следующих организациях:

Открытое акционерное общество "Когалымгоргаз";

Общество с ограниченной ответственностью "Водоканал";

Общество с ограниченной ответственностью "Югорская территориальная электросетевая компания" - Когалым;

Открытое акционерное общество "Концессионная Коммунальная компания"

Публичное акционерное общество междугородней и международной электрической связи;

Филиал общество с ограниченной ответственностью "ЛУКОЙЛ-ИНФОРМ" в городе Когалым.

2. В случае проведения земляных работ на смежных земельных участках, не являющихся территориями общего пользования, не обремененных соответствующим публичным сервитутом и принадлежащих гражданам и организациям на вещных или иных правах, обязанность по согласованию таких работ с правообладателями указанных земельных участков лежит на заказчике.