Приложение 2. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ на территории города Когалыма

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на осуществление земляных работ
в случае, если эти работы предусмотрены
проектной документацией на строительство объекта"

Администрация города Когалыма

Отдел архитектуры и градостроительства

Заявление на получение разрешения на производство
земляных работ на территории города Когалыма

город Когалым

"_____" ___________ 20___ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес (фактический и юридический): _____________________________________________

____________________________________________________________ тел. ______________

ИНН ____________________ расчетный счет _______________________________________

____________________________________________________________________ __________

Банк _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ___________

БИК _________________________________корсчет ___________________________________

МП              ____________________________

                              (подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Место рождения ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

дата рождения __________________________ домашний адрес ________________________

_______________________________________________________ тел. ___________________

Паспорт: серия ____________ N _________ кем выдан _______________________________

___________________________________ дата выдачи ________, ИНН __________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия __________N ________________

дата выдачи __________________ кем выдано ______________________________________

____________________________________________________________________ __________

          __________________________

                  (подпись)

Объект и его назначение _________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

адрес _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N ______________________ разработан ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Вид работ _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт

(тротуарная плитка) ________ м2;

газон ___________ м2; грунт __________ м2; бордюр (поребрик) ________ п. м.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" _________ 20__ г.

по "____" _________ 20__ г.

Подрядчик:

__________________________________________________________

(полное название организации)

__________________________________________________________

Руководитель ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________ тел. _____________

Свидетельство о допуске к работам N _____________ от "___" ________ 20__ г.

____________________________________________________________________ _______

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН _____________________________ расч. счет _______________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ___________________ корсчет ___________________________________________

МП _______________________(подпись руководителя)

Сведения о Субподрядной организации:

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации)

________________________________________________________

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________ тел. ______________

____________________________________________________________________ ______

Свидетельство о допуске к работам N ____________ от "___" ________ 20___ г.

____________________________________________________________________ ________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН __________________________ расч. счет _________________________________

Банк ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

БИК _____________________ корсчет. ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

МП              _______________________

                   (подпись руководителя)

________________________________________________________

(Ф.И.О, подпись, телефон лица, ответственного за производство работ)