Приложение 3. Заявление о выдаче справки о нахождении (отсутствии) на учете в качестве получателя мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 ноября 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 октября 2017 г. N 15-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о нахождении (отсутствии)
на учете в качестве получателя мер
социальной поддержки в казенном учреждении
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"Центр социальных выплат"
с указанием информации о выплатах

С изменениями и дополнениями от:

12 октября 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)

в ___________________________________

Заявление
о выдаче справки о нахождении (отсутствии) на учете
в качестве получателя мер социальной поддержки

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _____________________________________________________

Фактическое проживание ____________________________________________________________

Телефон ______________

Данные документа, удостоверяющего личность:

наименование _______________ серия _________ номер ________________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________

Прошу выдать мне:

		справку о нахождении (отсутствии) на учете в период с ______ по ________
		в качестве получателя мер социальной поддержки с указанием размеров выплат
		справку о неполучении единовременного пособия по рождению ребенка на
		______________________________________________________________________________                            (ФИО, дата рождения ребенка, детей)
		справку о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет на
		______________________________________________________________________________                            (ФИО, дата рождения ребенка, детей)

Справку направить:

		на бумажном носителе по адресу:
		______________________________________________________________________________
		выдать в многофункциональном центре предоставления государственных и
		муниципальных услуг

"___" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя ____________________

Документы приняты "__" _________ 20__ г. _____________________________________________

                                                             (подпис ь лица, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------- ---

Расписка о принятии заявления

Документы принял: ______________________________________, тел. _______________________

                           Фамилия, имя, отчество исполнителя,               контактный телефон