Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

В комиссию по правилам землепользования и
застройки городского округа города Радужный
___________________________________________
(сведения о заявителе) <*>
___________________________________________

___________________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>

____________________________________________________________________ ___________

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства,

____________________________________________________________________ ___________

реконструкции объектов капитального строительства (высоты построек, процента застройки участка, отступов

____________________________________________________________________ ___________

построек от границ участка и т.п.)

расположенного по адресу <**>: __________________________________________________

(область, муниципальное образование, район,

____________________________________________________________________ ___________.

населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду <**>:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении, подтверждаю

________________________ Ф.И.О.

__________________________ подпись

_______________________ дата

Принял:

______________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

________________________ (подпись)

--------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.