Приложение 1. Акт проверки управлением по вопросам безопасности, гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций администрации города Покачи обеспечения сохранности автомобильных дорог местного значения в границах города Покачи

Приложение 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения
в границах города Покачи"

Акт
проверки управлением по вопросам безопасности, гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций администрации города Покачи обеспечения сохранности автомобильных дорог местного значения в границах города Покачи

N ___________

"____" ___________ 20_____ г.

По адресу: ______________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(вид документа (приказа) с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

                    (в случае, если имеется) о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                          (наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________________

                                                      (дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________________________

                                       (наименование Управления)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                          (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _______________________________________________________________________

                    (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                                        с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

           (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица/лиц Управления),

                                    проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

           (фамилия/имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

          (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, в

                            отношении которого проводилась проверка)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных

предписаний): ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

нарушений не выявлено __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной

проверки): ______________________________________________________________________

________________________

(подпись проверяющего)

________________________

(подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых Управлением (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ___________

________________________

(подпись проверяющего)

________________________

(подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Прилагаемые документы: _________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

                        или уполномоченного представителя юридического лица)

"_____" ______________ 20_____ г.

_________________

(подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего/их проверку)