Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля

Приложение 1
к Порядку организации и проведения проверок
при осуществлении муниципального земельного контроля
в границах городского округа город Покачи

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

                                                                              (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля
N __________

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ___________

                      (реквизиты (номер, дата) приказа о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ___________

     (наименование проверяемого органа государственной власти, органа местного

самоуправления, а также фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество гражданина)

Продолжительность проверки: ____________________________________________________

                                                       (рабочих дней, часов)

Акт составлен: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

                      (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

____________________________________________________________________ ___________

         (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившие проверку:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

    (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к

   проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества

(в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ ___________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

    должностного лица либо уполномоченного представителя органа государственной

власти, органа местного самоуправления или фамилия, имя, и (в случае, если имеется)

                                  отчество гражданина)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ ___________

                     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием

                                  реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ___________

нарушений не выявлено _________________________________________________________

Прилагаемые документы: _________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________________

                                           _________________________ _____________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

______________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

	"		"		20		г.
								(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

______________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)