Приложение 3. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных документов
пользователям в рабочем помещении
архивного отдела администрации
города Покачи"

ОБРАЗЕЦ
АНКЕТЫ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

Архивный отдел

администрации города Покачи

Дело пользователя N _____________

АНКЕТА
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________________________

3. Гражданство _____________________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

           (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

6. Основание для проведения исследований ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                             (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

8. Цель работы _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Обязательство-соглашение.

Я, _________________________________________________________________________ ______

                                                (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь его выполнять. Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете. Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"__" _______________ 20__ г.

____________________________

             подпись

____________________________

должность сотрудника архива                     подпись                          расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.