Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Когалыма
от 6 мая 2016 г. N 1240

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение электронного
дневника и электронного журнала успеваемости"

	Директору МАОУ ___________________________
	__________________________________________
	ФИО директора
	от _______________________________________
	ФИО заявителя (полностью)
	проживающего (ей) по адресу:
	город ____________________________________
	улица ____________________________________
	дом ________________, квартира _____________
	тел. ______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне информацию о текущей успеваемости моего ребенка (сына, дочери, опекаемого) (подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
ученика(цы) _______ класса Вашей общеобразовательной организации
за период с _______________ по _______________
Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных моего ребенка и моих персональных данных в рамках предоставления информации о текущей успеваемости: фамилия, имя, отчество ребенка; дата рождения ребенка; пол ребенка; домашний адрес ребенка; фамилии, имена, отчества родителя (законного представителя); контактный телефон родителя; адрес электронной почты. Настоящее согласие дано мной _________________________ и действует бессрочно.                                                       (дата) Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес школы по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю школы.
Прошу проинформировать меня в следующей форме:
	устно, при личном обращении
	в письменном виде, почтой по адресу:
	электронной почтой по адресу:
(отметить любым знаком в отведенном месте, указать номер телефона, почтовый или электронный адрес)

"		"		20		г.		/		/
подпись заявителя									расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер			Дата регистрации: