Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 22 августа 2016 г. N 6334

Руководителю уполномоченного органа _____________________________________________ _____________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________ ______________________________________________ адрес электронной почты: ______________________________________________ телефон: ____________________________________

Заявление

Прошу принять меня с семьей из _____ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу:

____________________________________________________________________

          (указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес занимаемого жилого помещения
1
2
3
4
5
6

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть)

(если производили, то какие именно)

____________________________________________________________________

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

1. Недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*

2. Движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер

3. Доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам)
2
3
4
5
6

4. Доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Фамилия, имя, отчество -
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам)
2
3
4
5
6
Фамилия, имя, отчество -
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам)
2
3
4
5
6
Фамилия, имя, отчество -
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам)
2
3
4
5
6

Примечания:

*указываются основание приобретения (покупка, обмен, дарение, наследование, приватизация и другое);

**для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

   (подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей

                         за несовершеннолетних членов семьи)

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, проходит с 01 февраля до 01 апреля.

С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки, направить по почте (подчеркнуть).

Заявитель ___________________________________________________________

Члены семьи

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

"____" _________________20 ___ года

Документы принял специалист

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

"____" _________________20 ____ года