Приложение 5. Отказ от приватизации опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Приложение 5
к административному регламенту

Департамент имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от 1. ______________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 5. ________________________________________ Почтовый адрес:____________________________ _________________________________________ Телефон __________________________________ Адрес электронной почты:___________________

Отказ от приватизации
опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Я, гражданин Российской Федерации _______________________________________________ дата рождения _____ ________________ ______г.,

данные паспорта: серия _____________ N _____________________________________________

кем и когда выдан: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

являясь опекуном, попечителем, родителем, усыновителем

(нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего(их):

1)__________________________________________________________________ ______________;

(указать ФИО, число, месяц, год рождения)

2)__________________________________________________________________ ______________;

3)__________________________________________________________________ ______________;

4)__________________________________________________________________ ______________;

5)__________________________________________________________________ ______________;

(далее - несовершеннолетние).

настоящим заявлением отказываюсь от включения несовершеннолетнего(их) в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ ________________

Дата ___ _________ 201___ год	___________ /	______________________/
	(подпись)	(ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год	___________ /	______________________/
	(подпись)	(ФИО специалиста)