Приложение 4. Форма заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Нижневартовска от 14 июля 2017 г. N 1048 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка

на учет и зачисление детей в образовательные организации,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

С изменениями и дополнениями от:

14 июля 2017 г.

Форма
заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Заведующему ___________________________ (наименование образовательной организации) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заведующего) фамилия ________________________________ имя ____________________________________ отчество ________________________________ (матери ребенка или законного представителя) адрес места жительства: __________________ контактный телефон: ______________________ фамилия ________________________________ имя ____________________________________ отчество ________________________________ (отца ребенка или законного представителя) адрес места жительства: __________________ контактный телефон: ______________________

заявление.

Прошу зачислить моего несовершеннолетнего ребенка ___________________________________

__________________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата и место рождения)

зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

          (адрес регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания)

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, муниципальными правовыми актами о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города, об условиях зачисления детей в образовательные организации и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности образовательной организации, ознакомлен(а).

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательной организацией, департаментом образования администрации города Нижневартовска в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, заявляю.

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детских садах).

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

____________		_____________________________		_____________________
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)