Приложение 3. Разрешение на снос (пересадку) зеленых насаждений на территории города Югорска

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на снос или

пересадку зеленых насаждений"

Разрешение
на снос (пересадку) зеленых насаждений на территории города Югорска

от _________________

N ______

Выдано:_____________________________________________________________ ________

   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                                    предпринимателя, физического лица)

Настоящим разрешением дается право на снос (пересадку) зеленых насаждений:

                                                 (нужное подчеркнуть)

N п/п	Вид зеленых насаждений, порода	Кол-во шт., кв. м.	Диаметр	Возраст	Состояние
Всего:

На территории, расположенной_________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Основание:__________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Требования при выполнении работ:______________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

                                (требования по технике безопасности)

Срок действия разрешения:_____________________________________________________

______________________________ __________________ ________________

              (должность)                 (личная подпись)   (расшифровка подписи)

Разрешение подготовил:

_____________________________ __________________ _________________

(должность уполномоченного сотрудника (подпись) (расшифровка подписи)

органа осуществляющего выдачу разрешения)

МП