Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление поддержки субъектам малого

и среднего предпринимательства в рамках

реализации муниципальных программ

развития малого и среднего предпринимательства"

Главе города Югорска

_____________________________

(данные заявителя)

Заявление

Прошу оказать финансовую поддержку в форме Субсидии в целях возмещения затрат, связанных с (указывается направление расходов, пункта Программы)______________________

____________________________________________________________________ ________

Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ ________

1. Сведения о субъекте малого/ среднего предпринимательства
1.1 Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:___________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года 1.5. СНИЛС (рег.номер для ЮЛ) _______________________
2. Адрес субъекта малого/ среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________ е-mail____________________________________ Контактный телефон	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты Банк _______________________________________________________________________ БИК __________________________________________________ ИНН/КПП ______________________/_______________________ р/с__________________________________ кор/с ________________________________ (л/с) _________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _________________________________________________________________________
5. Вид налогообложения
6. Среднесписочная численность работников на дату обращения, человек
7. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
9. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет города Югорска на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
10. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
11. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
12. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
13. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных. Подтверждаю деятельность и имеющуюся регистрацию на территории города Югорска. Задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды не имеется. Стадия реорганизации, ликвидации или банкротства не осуществляется. Достоверность представленной информации подтверждаю. Отсутствует факт принятия решения об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели. С условиями предоставления Субсидии согласен _________________ (подпись)

Обязуюсь предоставлять в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов:

копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы);

копии форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики;

сведения о сохраненных или созданных рабочих местах, о размере выплачиваемой заработной платы.

Согласен на осуществление Управлением, предоставившим Грант и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и требований настоящего Порядка.

Подпись Субъекта (законного представителя) ___________ _______________

Обязуюсь соблюдать запрет приобретения за счет средств Субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий Для юридического лица:.

_____________________________ ______________/______________________/

      (должность руководителя)         (подпись)     (расшифровка подписи)

МП

Дата ________________

Результат рассмотрения заявления прошу выдать (направить)

лично

посредством почтовой связи

Отметка о принятии:

Дата ________________

Принято документов__________ шт., в количестве__________ листов,

_____________ __________/_____________/

 (должность)    (подпись, расшифровка подписи)