Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к Административному регламенту

Уведомление: В_______________________________

N_____от__________ _____________________________

________________________________

_______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Период отдыха и оздоровления __________________________________________

Территория:_________________________________________________________ __

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)

____________________________________________________________________ ________

Прилагаемые документы:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
	копия документа, удостоверяющего личность ребенка;
	медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, по форме N 079/у
	копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

	в __________________________________________________________________        (указать наименование уполномоченного органа)
	в МФЦ
	посредством почтовой связи по адресу:_________________________________ _____________________________________________________________________
	в форме электронного документа на адрес электронной почты:_____________ Категория семьи
	Малообеспеченная
	Многодетная (N удостоверения_________________)
	Семья по потере кормильца
	Опекаемый ребенок или сирота
	Семья ветерана боевых действий
	Малочисленные народы Севера
	Иная категория (указать какая)_____________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _______________________________________

            (подпись)             (расшифровка подписи)