Приложение 1. Заявление (запрос) для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление архивных справок,

архивных выписок, копий архивных

документов"

Заявление (запрос)
для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Наименование органа местного самоуправления, которому адресован запрос

1.	Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения лица, о котором запрашивается справка. В случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации
2.	Прошу подтвердить стаж работы, в т.ч. с вредными условиями, в районах Крайнего Севера или приравненных к нему районах (нужное подчеркнуть)	с _____________________ (число, месяц, год) по ____________________ (число, месяц, год)
3.	Прошу подтвердить размер заработной платы - указать, за какие конкретно годы (не более 60 месяцев подряд) необходимы сведения	с _____________________ (число, месяц, год) по ____________________ (число, месяц, год)
4.	Полное название организации (на период работы), её ведомственная принадлежность. Указать последующие переименования организации
5.	Занимаемая должность (должности)
6.	Структурное подразделение организации
7.	Обращались ли по данному вопросу в другие организации и с каким результатом?
8.	Кому и по какому адресу выслать ответ (название организации или фамилия, имя, отчество заявителя, почтовый адрес, телефон). Для граждан, запрашивающих справку о другом лице, в случае личного обращения за ней в Отдел, требуется доверенность, оформленная в установленном порядке
9.	Дата заполнения заявления (запроса)	Подпись

"____" _____________201__ г. Вх. N _____________________

________________________ _____________________

      (подпись заявителя)       (подпись специалиста)