Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

Директору департамента

муниципальной собственности

администрации города Мегиона

от___________________________

(ф.и.о)

Тел:__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить договор бесплатной передачи в собственность занимаемого жилого помещения в муниципальном жилищном фонде (приватизация жилых помещений) на территории городского округа город Мегион, расположенного по адресу:

улица_________________________, дом N__________, корпус (секция) N________, квартира (комната) N ____________, город (п.г.т.) _________________ на условиях (совместной, равно долевой, целой собственности) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

Дата_____________________ Подпись____________________

Согласие членов семьи:

Ф.И.О членов семьи, год рождения	Родственные отношения	С включением или без включения в договор приватизации, дата, подпись заявителя

Личность____________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

           (ф.и.о. заявителя, данные документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________установлены, дееспособность проверена.

________________________________ _______________/________________________

    (должность сотрудника, принявшего документы)           (подпись, ф.и.о.)

_________________________

             (дата)

Сведения по прежнему месту жительства заявителя:

Адрес_______________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

С содержанием статьи 11 Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", предусматривающей однократность бесплатной приватизации жилья, ознакомлен(ы).

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных заявление сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных.

Предоставляю органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными. Вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законного представителя за

несовершеннолетнего члена семьи, расшифровка подписи, дата,)