Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет для
бесплатного предоставления земельных участков,
для индивидуального жилищного строительства"

Директору Департамента муниципальной
собственности Администрации
города Ханты-Мансийска

Заявление

Прошу Вас поставить меня (нас)

____________________________________________________________________ ____

                         (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства

индивидуального жилого дома с составом семьи:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _________________,

выданный _______________________________________________________________

                      (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга) _________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ ____

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _________________,

выданный _______________________________________________________________

                     (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Дети:

1.__________________________________________________________________ _____

                       (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Подпись заявителя _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер__________, выданный

____________________________________________________________________ ____

                          (орган выдавший, дата выдачи)

2.__________________________________________________________________ _____

                           (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер___________, выданный

____________________________________________________________________ ____

                              (орган выдавший, дата выдачи)

3.__________________________________________________________________ _____

                            (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ ____

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер_________, выданный

____________________________________________________________________ ____

                           (орган выдавший, дата выдачи)

С содержанием пунктов 1, 2, 3, 4, 5 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", предусматривающей однократность бесплатной передачи земельного участка, для строительства индивидуального жилого дома ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

             (подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) состою (состоим) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в

____________________________________________________________________ ____

  (указывается орган, в котором заявитель и члены его семьи состоят на учете)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

         (подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

В настоящее время я (мы) жилых помещений на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации на праве собственности или по договору социального найма не имеем (имеем):

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____

(указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____

(указать адрес отчуждаемого жилого помещения, местонахождение, общую площадь, размер доли жилого помещения)

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее пяти лет

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указать адрес проживания не на территории муниципального образования город Ханты-Мансийск)

Право на однократное бесплатное предоставление земельного участка мной (нами) ранее не использовано

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

        (подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю (ем).

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Подпись заявителя _____________

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет и бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

            (подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) осведомлен(ы) об уголовной ответственности за приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием (статья 159 Уголовного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

        (подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Подпись заявителя/расшифровка подписи _____________________

"___" ____________ 20__ г.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________________________________________________ ____

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ____

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ г.