Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в частных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

Приложение 2
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 2017 г.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Заявление
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в частных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования
в ______ году и плановом периоде ______, ______ годов

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации основных общеобразовательных программ дошкольного образования

____________________________________________________________________ ______________

2. Организационно-правовая форма организации _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

4. Основные сферы деятельности организации ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

5. Территория деятельности организации _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ ______________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) _____________________

____________________________________________________________________ ______________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес) _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования на территории Сургутского района

Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.
январь		май		сентябрь
февраль		июнь		октябрь
март		июль		ноябрь
апрель		август		декабрь

плановый период:______год_____сертификатов,_____год_____сертификатов.

11. Запрашиваемая сумма субсидии: _____год_________ рублей;

                                           _____год_________ рублей;

                                           _____год_________ рублей;

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, частная организация не находится в процессе ликвидации, реорганизации или банкротства.

Руководитель частной организации

________________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

М.П.