Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального жилищного фонда
коммерческого использования"

Начальнику управления по жилищной политике администрации города _______________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _______________________________ _______________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(ей) по адресу: _____ _______________________________ адрес электронной почты: _________ телефон: _______________________

заявление.

Прошу предоставить мне жилое помещение муниципального жилищного фонда коммерческого использования на условиях договора найма в связи с _________________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

(основание для предоставления жилого помещения)

Состав семьи:

1. _________________________________________________________________________ _______

2.__________________________________________________________________ _______________

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к заявителю)

Жилых помещений, принадлежащих на праве собственности, предоставленных по договору найма, социального найма, коммерческого найма, на территории города Нижневартовска не имею (не имеем)/имею (имеем): _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подписи всех совершеннолетних членов семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью, подпись)

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________ _____________

(подпись работника, принявшего заявление и документы)

"___" ____________ 20__ г.