Приложение

Приложение
к постановлению
администрации муниципального образования
города Нижневартовска
от 29 августа 2016 г. N 1245

Главе администрации

города Нижневартовска

_____________________

от __________________

заявление.

Прошу Вас предоставить и перечислить на счет N____________________ субсидию на компенсацию затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________.

Сумма произведенных затрат составляет ________________________ руб.

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

1. Наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________.

2. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя - получателя поддержки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________.

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _________________________________________________________________________ _________________.

4. Пенсионный номер страхователя _________________ (для юридических лиц), номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования _________________ (для индивидуальных предпринимателей).

5. Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________________.

6. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть), что подтверждается сведениями, размещенными в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.

7. Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет ________________________.

Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрации города Нижневартовска, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

_________                        _________________                  ________________________________

   (дата)                                 (подпись)                                  (расшифровка подписи)

М.П.