Приложение 1. Заявление о предоставлении помещения на условиях договора найма служебного жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма"

Начальнику

управления по жилищной политике

администрации города

_______________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

_______________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____

_______________________________

адрес электронной почты:

_______________________________

телефон: _______________________

заявление

Прошу предоставить мне жилое помещение на условиях договора найма служебного жилого помещения в связи с _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (основание для предоставления жилого помещения)

Состав семьи:

1. _____________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью,

           родственные отношения по отношению к заявителю)

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(подписи всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Жилых помещений, принадлежащих на праве собственности, предоставленных по договору найма, социального найма, коммерческого найма, на территории города Нижневартовска не имею (не имеем)/имею (имеем): _________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, подпись)

"___" ____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

           (подпись работника, принявшего заявление и документы)

"___" ____________ 20__ г.