Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 28 марта 2017 г. N 462 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха детей в каникулярное

время в части предоставления детям,

проживающим в городе Нижневартовске,

путевок в организации, обеспечивающие

отдых и оздоровление детей"

(с изменениями от 28 марта 2017 г.)

Уведомление:

N_________ от __________

Директору МАУ "Молодежный центр" _____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) почтовый адрес: _____________________ _____________________________________ телефон: _____________________________ ___________________________________ адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку: ___________________________________

________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления ______________________________________

Территория отдыха ___________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя) _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
	копия документа, удостоверяющего личность ребенка;
	медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, по форме N 079/у;
	копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

	при личном обращении в МАУ "Молодежный центр";
	посредством почтовой связи по адресу: ________________________________ ____________________________________________________________________
	в форме электронного документа на адрес электронной почты: ____________ ____________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________  ______________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)