Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение, подтверждение
или снятие квалификационных категорий
медицинским и фармацевтическим работникам
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

Председателю Аттестационной комиссии Депздрава Югры ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия имя, отчество) ___________________________________________ (должность*) ___________________________________________ ___________________________________________ (место работы) ___________________________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу Вас выдать мне дубликат удостоверения о присвоении квалификационной категории по специальности**_______________, присвоенной _____ (дата присвоения) приказом Депздрава Югры о присвоении квалификационной категории N _______.

Дубликат удостоверения о присвоении квалификационной категории прошу передать мне лично, через уполномоченное лицо учреждения (указать).

________________________________________________________________

Согласен /согласна на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"______"____________________                  ____________________________

              (дата)                                                 (подпись)