Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации об очередности

предоставления жилых помещений на

условиях социального найма"

Начальнику

управления по жилищной политике администрации города

или

Директору

муниципального казенного

учреждения "Нижневартовский

многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг"

_______________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

_______________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______

_______________________________

_______________________________

адрес электронной почты: _________

_______________________________

телефон: _______________________

заявление

Прошу предоставить информацию об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма на 20___ год.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (подписи всех совершеннолетних членов семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, подпись)

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

           (подпись работника, принявшего заявление и документы)

"___" ____________ 20__ г.