Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Нижневартовска от 10 июля 2017 г. N 1019 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование

земель или земельного участка, находящихся в

муниципальной собственности или государственная

собственность на которые не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

10 июля 2017 г.

Заместителю главы города,

директору департамента муниципальной собственности

и земельных ресурсов администрации города

___________________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

наименование юридического лица)

место жительства: ___________________

место нахождения юридического лица:

___________________________________

почтовый адрес: ____________________

___________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя: _________________

___________________________________

(указать наименование документа)

ОГРН _____________________________

ИНН ______________________________

адрес электронной почты: ____________

телефон: ___________________________

заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:

в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок _________ (указать не более одного года);

в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции;

в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия соответствующей лицензии;

в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности без ограничения срока

____________________________________________________________________

   (указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

                   местоположение - можно ориентировочное)

кадастровый номер земельного участка _________________________________

на срок использования ________________________________________________

                (срок выбирается заявителем самостоятельно в пределах сроков,

установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации, в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы (в случае подачи заявления в МФЦ не заполняется, так как выдается расписка):

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	лично в МФЦ;
	нарочно в управлении земельными ресурсами департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города;
	посредством почтовой связи;
	посредством Единого или регионального портала;
	посредством электронной почты.

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________              ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

заявителя полностью)

"___" ___________ 20__ г. _____________________________________________

                         (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)