Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Начальнику управления культуры и молодежной

политики администрации Кондинского района

Г.В. Крыловой

_____________________________________________

(Ф.И.О. родителя полностью)

_____________________________________________

(домашний адрес)

_____________________________________________

(контактный телефон)

_____________________________________________

(место работы родителя)

Заявление

Прошу выделить путевку в детский оздоровительный лагерь ___________________________

____________________________________________________________________ ____________

на ______ смену для моего ребенка:

Фамилия _________________________________ Имя ___________________________________

Отчество _________________________________ Дата рождения ________________________

Класс _________________ Школа __________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка _______________________________

Категория семьи (подчеркните нужное):

- Малообеспеченная

- Многодетная (N удостоверения _________________)

- Семья по потере кормильца

- Опекаемый ребенок или сирота

- Семья ветерана боевых действий

- Малочисленные народы Севера __________________

- Иная категория ________________________________

Необходимые к заявлению документы прилагаются:

- Копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) с пропиской;

- Копию документа, удостоверяющего личность ребенка;

- Медицинскую справку о состоянии здоровья ребенка по форме N 079/у (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения) или по форме N 070/у-04 (при направлении ребенка в санатории);

- Согласие на обработку персональных данных.

В случае отказа от путевки родители (законные представители) должны предоставить письменное заявление в структурное подразделение уполномоченного органа.

Дата                                                                                                  Подпись