Приложение 2. Предписание об устранении нарушений

Приложение 2
к административному регламенту исполнения муниципальной
функции по осуществлению муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог общего пользования
местного значения Нижневартовского района

Оформляется на бланке
отдела транспорта и связи администрации района

г. Нижневартовск

"_____"__________________ года ___________________________ (время составления акта)

ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений

На основании ________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Я, __________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

ПРЕДПИСЫВАЮ:

кому: ____________________________________________________________________

N п/п	Содержание пунктов предписания	Срок исполнения	Основание(я) предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания.

Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в отдел транспорта и связи администрации района не позднее 5 рабочих дней по истечении срока выполнения соответствующих пунктов предписания. В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________        ______________            _____________________________

 (должностное лицо)              (дата, подпись)                  (фамилия, инициалы)

Предписание получил(а) ______________     ______________      _________________

                               (должность)          (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Отметка об исполнении предписания об устранении нарушений от ___________ N_______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения	Результат контроля

__________________________       ___________________           ______________________

   (должностное лицо)                   (дата, подпись)                     (фамилия, инициалы)

__________________________                ____________________              _____________________

(должность представителя юридического     (дата, подпись)                      (фамилия, инициалы)

лица, индивидуального предпринимателя)