Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления

	В администрацию Нижневартовского района
	,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	проживающего (ей) по адресу:
	__________________________________
	__________________________________
	__________________________________
	адрес электронной почты: ___________
	__________________________________
	телефон: _________________________

Заявление

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу:

___________________________________________________________________

      (указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес занимаемого жилого помещения
1	2	3	4
1.
2.

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)_________________________________________

Я и члены моей семье имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*
1	2	3	5	6

- движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	4

- доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
3.
4.
5.

- доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
3.
4.
5.

* Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие).

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, проходит с 1 февраля до 1 апреля. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки, направить по почте (подчеркнуть).

Заявитель __________________________________________________________

Члены семьи ___________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

"____" _______________201__ года

Документы принял специалист

_________________________                        _____________________

         (подпись)                                             (Ф.И.О.)

"____" _______________201__ года