Приложение 3. Форма отказа от приватизации

Приложение 3
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Бесплатная передача в собственность граждан Российской
Федерации занимаемых ими жилых помещений в муниципальном
жилищном фонде (приватизация жилых помещений)"

Форма отказа от приватизации

В администрацию Нижневартовского района

от 1. ________________________________________

2. ________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________

Телефон: ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Отказ от приватизации
опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей

собственности на приватизируемое жилое помещение

Я, гражданин Российской Федерации __________________________, дата рождения __ __________ ______г.,

данные паспорта: серия ___________________ N ___________________

кем и когда выдан: _______________________________________________

________________________________________________________________

являясь опекуном, попечителем, родителем, усыновителем

                          (нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего(их):

1)______________________________________________________________;

                      (указать ФИО, число, месяц, год рождения)

2)______________________________________________________________;

3)______________________________________________________________;

4)______________________________________________________________;

5)______________________________________________________________;

                    (далее - несовершеннолетние).

настоящим заявлением отказываюсь от включения несовершеннолетнего(их) в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение, расположенного по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________ .

Дата ___ _____________ 201___ год               ________/___________________/

                                                           (подпись) (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена.

Дата ___ _________ 201___ год                 ___________ /______________________/

                                                            (подпись ) (ФИО специалиста)