Приложение 1. Заявление о приватизации жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Бесплатная передача в собственность граждан Российской
Федерации занимаемых ими жилых помещений в муниципальном
жилищном фонде (приватизация жилых помещений)"

Форма заявления

В администрацию Нижневартовского района

от:                                                             

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

5. ________________________________________

Почтовый адрес:____________________________

_________________________________________

Телефон: __________________________________

Адрес электронной почты:___________________

Заявление о приватизации жилого помещения

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда _____________________(указать наименование муниципального образования), расположенное по адресу:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

в собственность

____________________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность предлагается передать жилое помещение)

в общую собственность

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается предоставить жилое помещение):

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. __________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною (нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

6) _________________________________________________________________

7) _________________________________________________________________

8) _________________________________________________________________

9) _________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

лично в МФЦ

лично в ____________ (указать наименование Уполномоченного органа)

посредством почтовой связи

		в электронном виде путем направления на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (только для уведомления об отказе в предоставлении муниципальной услуги)

Дата ___ ____________ 201__ г.

Заявитель(и) (представитель):

1._____________________________________________      _______________

(фамилия, имя, отчество полностью всех членов семьи или представителей и подписи)

2._____________________________________________       _______________

3._____________________________________________      _______________

4._____________________________________________      _______________

5._____________________________________________      _______________

6._____________________________________________      _______________

_______________________________________________________________

Подлинность подписи(ей) мною удостоверена.

Дата ___ _________ 201___ год          ___________ /______________________/

                                                  (подпись)       (ФИО специалиста)