Приложение. Заявление на участие в мероприятии

Приложение
к Порядку реализации права
на участие в осуществлении
отдельного государственного полномочия

В ______________________________   (орган местного самоуправления) от ______________________________________               (Ф.И.О. полностью) ________________________________________ Проживающего (ей) по адресу ________________________________________ Мобильный телефон:______________________ Дом. тел. ___________ Раб. тел.____________ Супруг (а) _______________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. полностью) Проживающего (ей) по адресу ________________________________________ Мобильный телефон:______________________ Дом. тел. ___________ Раб. тел. ___________ Проживающего (ей) по Адрес для почтовой корреспонденции: _______________________________________ _______________________________ e-mail: _______________________________

Заявление
на участие в мероприятии

Прошу признать меня (нас),

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность: __________ номер ___________ серия ______,

выданный____________________________________________________________ ____

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ___

проживаю по адресу _______________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу_______________________________________________

Прежние данные__________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Проживаю на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _______

                                               (кол-во лет)

Супруг (супруга)_____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________ номер ___________ серия ______,

выданный____________________________________________________________ ____

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ___

Участником (ами) мероприятия "Улучшение жилищных условий молодых семей в

соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" с целью получения

социальной выплаты в виде субсидии за счет средств бюджета города Когалыма.

Дети:

1. ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ___________ номер _____,

выданный____________________________________________________________ ____

           (орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):__________________________

2. ___________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _________ номер _____,

выданный____________________________________________________________ ____

              (орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):___________________________

3. ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ___________ номер ______,

выданный____________________________________________________________ ____

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):___________________________

В настоящее время проживаю _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

    (указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

Подпись заявителя__________________

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали

____________________________________________________________________ _____

(если получали, то указывается получатель субсидии и, когда, в каком размере и в соответствии

с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по

договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и

других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ ____

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь,

количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои

жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ _____

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения,

основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество

членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной

сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении социальной выплаты.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

Подпись заявителя_________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________

            (указывается наименование документа и его реквизиты)

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

6. _____________________________________________________________

7. _____________________________________________________________

Подпись заявителя (ей) ______________________ Дата "___" ________ года

                             ______________________ Дата "___" ________ года

Документы принял специалист

__________________________________________________

(подпись)      (Ф.И.О.)     "____" _____________ года