Приложение 1. Представление на присуждение премии главы города Когалыма в сфере реализации молодёжной политики в городе Когалыме

Приложение 1
к положению о премии главы города Когалыма
в сфере реализации молодёжной политики
в городе Когалыме

С изменениями и дополнениями от:

25 августа 2017 г.

Представление
на присуждение премии главы города Когалыма
в сфере реализации молодёжной политики
в городе Когалыме
в номинации

_________________________________________________________

(указать номинацию)

1. Фамилия

____________________

имя

____________

отчество

_____________

2. Место работы (место учёбы), занимаемая должность

___________________________________________________________________

                 (полное наименование организации)

3. Дата рождения ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

           (республика, край, область, округ, город, поселок, село, деревня)

5. Образование ______________________________________________________

                    (полное наименование учебного заведения, год окончания)

6. Краткая характеристика личности кандидата, мотивы его выдвижения (не более страницы):

___________________________________________________________________

7. Контактный телефон кандидата или лица, подготовившего представление:

___________________________________________________________________

8. Кандидат рекомендован__________________________________________

                             (полное наименование выдвигающей организации)

Руководитель выдвигающей организации: ___________ ________________

                                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                                     М.П              . ___ ____________ 20__ года