Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к положению о премии главы города Когалыма
в сфере реализации молодёжной политики
в городе Когалыме

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (-ая) по адресу:___________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:__________ выдан __________________

                                             (серия, номер) (дата, орган, выдавший документ)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Когалыма (г. Когалым, ул. Дружбы Народов, 7) на обработку моих персональных данных, а именно: паспортных данных, данных наградных документов, идентификационного номера налогоплательщика; данных страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; данных номера лицевого счёта для перечисления премии и других сведений, необходимых для присуждения премии главы города Когалыма в сфере реализации молодёжной политики в городе Когалыме, и совершение над ними следующих действий: обработка, сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, подтверждение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Согласие действует с момента подписания и до момента его отзыва мною в письменной форме.

_____ ____________20___ г.

________________________________________________________________

   (подпись, расшифровка подписи субъекта персональных данных)