Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной работы

Приложение
к стандарту качества муниципальной работы
"Выполнение работ в области
использования автомобильных дорог"

_______________________________ (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения) от _____________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной работы

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу: _____________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной работы __________________

___________________________________________________________________

допущенное__________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.._________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей работу ________ (да/нет) обращение к руководителю организации, выполняющей работу ______(да/нет)

Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо исполнителя, выполняющего работу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы (да/нет).

2. Официальное письмо исполнителя, выполняющего работу, об отказе в удовлетворении требований заявителя (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная исполнителем, выполнившим работу (да/нет).

4.__________________________________________________________________ ______________

5.__________________________________________________________________ ______________

6.__________________________________________________________________ ______________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе __________ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ____________________________________ паспорт серия ___________ N ________________ выдан ____________________________________ __________________________________________

                                           подпись

дата выдачи _______________________________

контактный телефон ________________________

______________________________                           дата