Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
гражданам для ведения садоводства,
огородничества или дачного хозяйства"

Заявление
(примерная форма) для физических лиц

					Лист N ________		Всего листов ________
1. Заявление Главе Администрации города Когалыма _____________________				2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них __________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
1.1.	Прошу предоставить в собственность земельный участок:
1.2.	Цель использования земельного участка:
1.3.	Адрес или местоположение земельного участка
1.4.	Основание предоставления земельного участка
2	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Фамилия__________________________________________________________________ Имя______________________________________________________________________ Отчество__________________________________________________________________ Паспорт _______________________ кем выдан _________________________________ ____________________________________________ дата выдачи___________________ Гражданство ________________________________ ИНН ______________________________________ Номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ________________________________________________________________________
3	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
4	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс:________________ E-mail __________________: Почтовый адрес___________________________________________________________ _________________________________________________________________________
5.	Способ выдачи документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги: в МФЦ нарочно по адресу:_____________________________________________________
6.	Подпись
	Ф.И.О.: ____________________		Подпись: ______________			Дата: "___" __________ 20__ г.