Приложение 1. Заявление (запрос) о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилищного дома

Приложение 1
к административному регламенту

Главе города Урай

От _______________________________

__________________________________

_________________________________,

проживающих по адресу:

__________________________________

_________________________________,

зарегистрированных по адресу:

__________________________________

Телефон:_________________________

Заявление (запрос)
о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилищного дома

Прошу Вас поставить меня (нас)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на состав семьи:

____________________________________________________________________ ________

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга) _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения в, также указать девичью фамилию супруги)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Дети:

1._________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Подпись заявителя ___________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

2. _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

3._________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

4. _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

5. _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Иные члены семьи:

1. __________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

2. ___________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

3. __________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер _______________________________________

выданный __________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

С правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка в соответствии с п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", ст. 56 Жилищного кодекса РФ "Снятие граждан с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях" для строительства индивидуального жилого дома, ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Подпись заявителя ___________

С содержанием п. 1, 2, 3, 4, 5 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", предусматривающей однократность бесплатной передачи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) состою (состоим) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в

__________________________________________________________________________________________

(указывается орган, в котором заявитель и члены его семьи состоят на учете)

__________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

В настоящее время я (мы) жилых помещений на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации на праве собственности или по договору социального найма не имеем (имеем):

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________________

(указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь,

___________________________________________________________________________________________

количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения

___________________________________________________________________________________________

(указать адрес отчуждаемого жилого помещения, местонахождение, общую

площадь, размер доли жилого помещения)

___________________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее пяти лет

___________________________________________________________________________________________

(указать адрес проживания не на территории муниципального образования город Урай)

Право на однократное бесплатное предоставление земельного участка мной (нами) ранее не использовано

___________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю (ем).

___________________________________________________________________________________________

Подпись заявителя _____________

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет и бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

___________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) осведомлен(ы) об уголовной ответственности за приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием (ст. 159 Уголовного кодекса РФ)

___________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

___________________________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

Подпись заявителя/расшифровка подписи

_____________________________________

"___" ____________ 20__ г.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________________________________________________________________________________

________________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года