Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
финансовой поддержки
в форме субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

Главе города Урай

______________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Я, _________________________________________________________________________ __,

(руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель), фамилия, имя, отчество)

являясь юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем), относящимся в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" к субъектам малого и среднего предпринимательства, прошу предоставить субсидию в соответствии с п. ___________________________________ 1

                                                        (указывается п./пп. раздела 3 Порядка)

на возмещение затрат (части затрат), связанных с:

____________________________________________________________________ ___________

                                (указываются направления расходов)

____________________________________________________________________ ___________

Сумма фактически понесенных затрат _________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_______________________
1.2. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________ ___________________________________________________________________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический и почтовый:	2.2. Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности:
Населенный пункт ___________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. ____________	Населенный пункт ___________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. ____________
3. Банковские реквизиты 2:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ________________________ к/с ______________________________ БИК _______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):_____________________________________________
5. Численность работников на дату подачи заявления, человек _____________________
6. Среднемесячная заработная плата на дату подачи заявления, рублей ______________
7. Количество созданных рабочих мест за текущий календарный год, единиц ____________________________________________________________________
8. Сумма налога, уплаченного за последний отчетный период ______________________ ___________________________________________________________________________
9. Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты: ___________________________________________________________________________

--------------------------------

1 Порядка предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

2 Указываются реквизиты, открытые на ИП или Юр. лицо, с предъявлением выписки из банка)

К заявлению прилагаются документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

С условиями и порядком предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Я подтверждаю:

		достоверность сведений, содержащихся в представленных мной документах;
		отсутствие факта принятия решения уполномоченным органом исполнительной власти
		Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией города Урай, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) или истечение сроков ее оказания.

Выражаю согласие на:

		обработку персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии.

В случае получения субсидии выражаю согласие на:

		размещение персональных данных в информационно-коммуникационной сети "Интернет";
		внесение в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей
		поддержки.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _______________     ________________________

                                                  (подпись)            (расшифровка подписи)

                                                   мп (при наличии)