Приложение 3. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 3
к административному регламенту

_________________ (наименование уполномоченного органа)

Кому__________________________________________________________
(полное наименование заявителя)

Разрешение
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории
_________________________________________________________
(указывается наименование муниципального образования)

N_______

от "____" _________20__г.

Адрес установки рекламной конструкции: _____________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

____________________________________________________________________ _____________

Тип рекламной конструкции ________________________________________________________

Срок действия разрешения: с "___" "________" 20__г. по "____" _________20__г.

Основание: ______________________________________________________________________

                        (на отдельно стоящий объект - документы аренды земли,

____________________________________________________________________ ____________

                                  договор с владельцем земельного участка,

____________________________________________________________________ _____________

на объект, размещённый на здании, сооружении - договор с владельцем здания, сооружения)

Руководитель уполномоченного органа

________________ /Ф.И.О./ (подпись)

___________________________________________ (Ф.И.О, должность уполномоченного сотрудника органа, осуществляющего выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

________________ (подпись)

"____"______________20 г.