Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Бесплатная передача в

собственность граждан Российской

Федерации занимаемых ими жилых

помещений в муниципальном жилищном

фонде (приватизация жилых помещений)

на территории городского округа город

Мегион"

Директору департамента

муниципальной собственности

администрации города Мегиона

от___________________________

(ф.и.о)

почтовый адрес:____________________

телефон:__________________________

адрес электронной

почты:___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить договор бесплатной передачи в собственность занимаемого жилого помещения в муниципальном жилищном фонде (приватизация жилого помещения) на территории городского округа город Мегион, расположенного по адресу:

улица_________________________, дом N__________, корпус (секция) N________, квартира (комната) N ____________, город (п.г.т.) _________________ на условиях (совместной, равно долевой, целой собственности) _________________________________

____________________________________________________________________ _________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

Дата_____________________ Подпись____________________

Согласие членов семьи:

Ф.И.О членов семьи, год рождения	Родственные отношения	С включением или без включения в договор приватизации, дата, подпись заявителя

Личность____________________________________________________________ _____________________

_________________________________________________________________

      (ф.и.о. заявителя, данные документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________установлены, дееспособность проверена.

________________________________ _______________/________________________

    (должность сотрудника, принявшего документы)          (подпись, ф.и.о.)

_________________________

               (дата)

Сведения по прежнему месту жительства заявителя: Адрес_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их: _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною(нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде. К заявлению прилагаются следующие документы: 1)__________________________________________________________________ 2)__________________________________________________________________ 3)__________________________________________________________________ 4)__________________________________________________________________ 5)__________________________________________________________________ 6)__________________________________________________________________ 7)__________________________________________________________________ Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных. Предоставляю органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными. Вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы. Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________     (подпись всех совершеннолетних членов семьи или законного представителя за       несовершеннолетнего члена семьи, расшифровка подписи, дата,)