Приложение 4. Заявление (жалоба) на действие (бездействие)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче документа, подтверждающего
проведение основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства,
осуществляемому с привлечением
средств материнского (семейного) капитала

кому: ________________________________________________
(ФИО)
от кого: ______________________________________________
(ФИО физ. лица, наименование юр. лица-застройщик),
_____________________________________________________
юридический и почтовый адреса,
_____________________________________________________
телефон-для юридического лица; адрес электронной почты
_____________________________________________________
ИНН, паспортные данные, адрес проживания, телефон-для
_____________________________________________________
физического лица; адрес электронной почты

Заявление (жалоба) на действие (бездействие)

____________________________________________________________________ ___________

Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица

____________________________________________________________________ ___________

органа, предоставляющего муниципальную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются.

____________________________________________________________________ ___________

Сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего

____________________________________________________________________ ___________

муниципальную услугу должного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу.

____________________________________________________________________ ___________

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего

____________________________________________________________________ ___________

муниципальную услугу, должностного лица предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального _________________________________________________________ служащего.

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

"___"________ ____ г.

_____________________

(подпись)