Приложение 3. Акт о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объекта капитального строительства,
расположенного на территории Нижневартовского района"

ФОРМА АКТА

Акт
о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта
капитального строительства проектной документации, в том числе
требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности
объектов капитального строительства приборами учета используемых
энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим
строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком
или техническим заказчиком в случае осуществления строительства,
реконструкции на основании договора), за исключением случаев
осуществления строительства, реконструкции объектов индивидуального
жилищного строительства

___________________

"_____" ____________ 20___ г.

наименование

муниципального

образования

1. Представители застройщика __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(организация, должность, ФИО)

заказчик ______________________________________________________________

(организация, должность, ФИО)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию

(подрядчика)

____________________________________________________________________ _______

(организация, должность, ФИО)

____________________________________________________________________ _______

2. Завершенный строительством, реконструкцией объект капитального

строительства

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _______

Имеет следующие показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	По факту
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем, всего	куб. м
В том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Количество этажей	штук
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Иные показатели
Количество этажей/в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
2.2. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме
Количество этажей/в том числе подземных	штук
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего	штук/кв. м
В том числе
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов	шт.
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметр и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
ТИП (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели

5. Требования энергетической эффективности и требования оснащенности объектов капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, предусмотренные проектом, выполнены.

Объект имеет следующие показатели энергетической эффективности (обязательно для заполнения):

Наименование показателя	Единица измерения	Нормативные значения показателя по проекту	Фактические значения показателя по замерам
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Объект имеет следующие показатели оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов (обязательно для заполнения):

Вид ресурса и наименование приборов учета	Единица измерения (шт.)	Количество по проекту	Фактическое количество

6. Дополнительные сведения

Наименование показателя	Единица измерения (шт.)	По проекту	фактически
Стоимость строительства объекта всего	тыс. рублей
В том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей

____________________________________________________________________ _______

На основании указанных сведений параметры объекта строительства,

реконструкции

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта)

Полностью соответствует проектной документации, имеет допустимые

отклонения от проектной документации, не соответствует проектной

документации

(ненужное зачеркнуть)

Представитель заказчика                                Представитель лица, осуществляющего

строительство (реконструкцию)

________________________________                  ____________________________________

(наименование организации,                                 (наименование организации,

          должность)                                                       должность)

________________________________                    ____________________________________

                   (ФИО)                                                         (ФИО)

________________________________                        ____________________________________

                  (подпись)                                                         (подпись)

    М.П                                                                    М.П.