Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объекта капитального строительства,
расположенного на территории Нижневартовского района"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

_____________________________________________ наименование уполномоченного органа местного самоуправления _____________________________________________ наименование застройщика _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан, _____________________________________________ полное наименование организации; ФИО руководителя - для юридических лиц), _____________________________________________ его почтовый индекс и адрес

Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

строительство (реконструкция) осуществлено на основании

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа)

______________________ от "____" ______________ г. N _______________.

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа)

______________________ от "____" __________________ г. N ______________

Сведения о площади, о высоте и количестве этажей объекта капитального

строительства, о сетях инженерно-технического обеспечения, один экземпляр

копии результатов инженерных изысканий, один экземпляр копий разделов

проектной документации (для объектов индивидуального строительства - один

экземпляр копии схемы планировочной организации земельного участка с

обозначением места его размещения) переданы в ____________________________.

                (наименование органа,

              дата передачи)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме;

по почте;

через Единый портал;

через региональный портал;

через официальный сайт.

Приложение:

Наименование документа	Подлинник	Копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

____________________________________________________________________ _______

           (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

____________________     ______________      ____________________________

          (должность)               (подпись)                     (ФИО)

"____" _______________ 20___ г.

М.П.