Приложение 4. Карточка личного приема

Приложение 4
к Порядку

КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА N____

от "_____"________ 20____г.

Ф.И.О. должностного лица, проводившего прием: _____________________________

Место проведения:__________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина:_________________________________________________________

Адрес гражданина: _________________________________________________________

Тел.:________________________________ E-mail:___________________________

Льготная категория:__________________ Социальная группа:________________

Тематика вопроса: _____________________________________________________________

Содержание обращения:____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Ход выполнения:

Резолюция___________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _______

                                                                                   Обратная сторона

Принято письменное обращение. Направлено в __________________________________

____________________________________________________________________ _______

Регистрационный N______                                  "_____"_______________20___г.

Исполнитель	Подпись получателя	Дата передачи	Срок исполнения	Дополнительный контроль

Отметка о согласии гражданина на получение устного ответа по существу поставленных в обращении вопросов: со слов заявителя письменный ответ не требуется

                                               _____________________ _______________________

                                                (подпись должностного лица, проводившего прием)

Результат рассмотрения_____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

С контроля снял__________________