Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Ханты-Мансийска
от 28 ноября 2016 г. N 1177

Примерная форма заявления

В Департамент муниципальной собственности

Администрации города Ханты-Мансийска

от _________________________________________________

(наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа

удостоверяющего личность, рег. номер записи ЕГРЮЛ,

ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:___________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью___________,

кадастровый номер_______________________________, адрес (местоположение) земельного участка: ______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа)

посредством почтовой связи

"___" ____________ 20__ г.

Заявитель (представитель)_________________________________     _______________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)          (подпись)

"___" ____________ 20__г.        ___________________________________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)