Приложение 3. Заявление о включении в список граждан, изъявивших желание на предоставление субсидии в текущем году, мероприятия "Предоставление семьям, имеющим трех и более детей и невысокий уровень дохода, а также семьям, имеющим детей-инвалидов, субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Информация об изменениях:

Приказом Департамента строительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 5 июля 2017 г. N 16-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению семьям, имеющим трех
и более детей и невысокий уровень дохода,
семьям, имеющим детей-инвалидов, семьям,
в которых дети остались без родителей
(единственного родителя), субсидии на погашение
задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года
ипотечным жилищным кредитам с компенсацией
части процентной ставки за счет средств бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

5 июля 2017 г.

В___________________________________

(организацию)

от___________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя, либо опекуна/

попечителя, действующего от лица

несовершеннолетнего ребенка-сироты

(детей-сирот) из числа семей,

в которых дети остались без

родителей (либо единственного родителя)

Проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

Мобильный телефон:__________________

Дом. тел.__________Раб. тел.___________

Адрес для почтовой корреспонденции:

____________________________________

e-mail: _____________________________

Заявление
о включении в список граждан, изъявивших желание на предоставление субсидии в текущем году, мероприятия "Предоставление семьям, имеющим 3 и более детей и невысокий уровень дохода, семьям, имеющим детей-инвалидов, семьям, в которых дети остались без родителей (либо единственного родителя), субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Прошу включить __________________________________________________________________

    (Ф.И.О. полностью заявителя, либо несовершеннолетнего ребенка-сироты (детей-сирот)

    из числа семей, в которых дети остались без родителей (либо единственного родителя)

Прежние данные__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                               (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность:__________серия___________номер________________,

выданный _______________________________________________________________________

                                   (орган, выдавший документ, дата выдачи)

адрес фактического проживания _____________________________________________________

адрес регистрации__________ ______________________________________________________

в список граждан, изъявивших желание на предоставление субсидии в рамках мероприятия "Предоставление семьям, имеющим 3 и более детей и невысокий уровень дохода, семьям, имеющим детей-инвалидов, семьям, в которых дети остались без родителей (либо единственного родителя), субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", как:

		семью, имеющую трех и более детей и невысокий уровень доход;
		семью, имеющую детей-инвалидов;
		семью, в которой дети остались без родителей (либо единственного родителя).

(нужное отметить)

Количество лет проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа на дату исключения из единого списка участников мероприятия "Обеспечение жильем молодых семей, признанных до 31 декабря 2013 года участниками программы" государственной программы или единого списка участников подпрограммы "Доступное жилье молодым" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года" составляло*:

1. _________________________

(количество лет для супруга)

2. _________________________

(количество лет для супруги)

* (заполняется в случае отнесения заявителей к категории "семья, имеющая трех и более детей и невысокий уровень дохода, семья, имеющая детей-инвалидов ")

Состав семьи, претендующий на предоставление субсидии:

Супруг (супруга) ___________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                     (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность:__________серия_________номер_____________,

выданный____________________________________________________________ _______

                             (орган, выдавший документ, дата выдачи)

адрес фактического проживания _____________________________________________

адрес регистрации_________ _________________________________________________

Дети:

1. _________________________________________________________________________ _

                                  (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                         (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность:__________серия_________номер_____________,

выданный __________________________________________________________________

                             (орган, выдавший документ, дата выдачи)

адрес фактического проживания_______________________________________________

адрес регистрации__________ _________________________________________________

2. _________________________________________________________________________ _

                             (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                             (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность:_________серия___________номер____________,

выданный __________________________________________________________________

                             (орган, выдавший документ, дата выдачи)

адрес фактического проживания _______________________________________________

адрес регистрации__________ _________________________________________________

3.__________________________________________________________________ ________

                            (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                            (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность:_________серия________номер_______________,

выданный __________________________________________________________________

                            (орган, выдавший документ, дата выдачи)

адрес фактического проживания ______________________________________________

адрес регистрации_________ _________________________________________________

4.__________________________________________________________________ ________

                                (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                               (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность: ________ серия ________ номер ______________,

выданный __________________________________________________________________

                            (орган, выдавший документ, дата выдачи)

адрес фактического проживания _______________________________________________

адрес регистрации__________ _________________________________________________

Мне и членам моей семьи/родителям (либо единственному родителю) ребенка-сироты (детей-сирот) оказывается государственная поддержка в виде компенсации части процентной ставки по кредиту (займу), взятому на приобретение жилого помещения, расположенного по адресу:__________________________________________________________________ __

                                         (указать адрес)

Иные меры государственной поддержки за счет средств бюджетной системы получали/не получали (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

      (указать, когда в каком размере и в соответствии с какими нормативными актами

                                получали государственную поддержку)

*Я и члены моей семьи за ________год имеем следующие доходы, включающие все виды заработной платы и вознаграждений по всем местам работы, пособия, пенсии, стипендии, алименты, доход от предпринимательской деятельности и иные виды, доходов, перечисленные в пункте 5 порядка реализации мероприятия "Предоставление семьям, имеющим 3 и более детей и невысокий уровень дохода, семьям, имеющим детей-инвалидов, семьям, в которых дети остались без родителей (либо единственного родителя), субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" государственной программы:

ФИО члена семьи	Сумма дохода

*(заполняется в случае отнесения заявителей к категории "семья, имеющая трех и более детей и невысокий уровень дохода").

С условиями участия в мероприятии "Предоставление семьям, имеющим 3 и более детей и невысокий уровень дохода, семьям, имеющим детей-инвалидов, семьям, в которых дети остались без родителей (либо единственного родителя), субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2016 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 09.10.2013 года N 408-п, ознакомлен (а) (или ознакомлены).

С условиями предоставления субсидии ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ во включении в список граждан, изъявивших желание на предоставление субсидии в планируемом году.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку уполномоченной организацией, а также уполномоченными органами государственной власти и органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в мероприятии "Предоставление семьям, имеющим 3 и более детей и невысокий уровень дохода, семьям, имеющим детей-инвалидов, семьям, в которых дети остались без родителей (либо единственного родителя), субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2016 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 09.10.2013 года N 408-п.

Предоставляю уполномоченной организацией, а также иным уполномоченным органам право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Уполномоченная организация имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам субсидий на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _____

                     (указывается наименование документа и его реквизиты)

2.__________________________________________________________________ _____

                     (указывается наименование документа и его реквизиты)

3.__________________________________________________________________ _____

                     (указывается наименование документа и его реквизиты)

4.__________________________________________________________________ ______

                     (указывается наименование документа и его реквизиты)

5.__________________________________________________________________ ______

                     (указывается наименование документа и его реквизиты)

6 .________________________________________________________________________

                     (указывается наименование документа и его реквизиты)

Подпись заявителя, опекуна/ попечителя __________________(__________________________)

                                                        (подпись)            (Ф.И.О., собственноручно)

Дата "___" ______________________ года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________    (____________________________________)

        (подпись)                         (Ф.И.О., собственноручно)

Дата "____" ________ года

____________________ (____________________________________)

        (подпись)                         (Ф.И.О., собственноручно)

Дата "____" ________ года

Подписи родителей, опекунов/ попечителей за несовершеннолетних детей

_____________________ (_____________________________________________________)

         (подпись)                            (Ф.И.О. ребенка, собственноручно)

Дата "_____" ________ года.

Документы принял специалист _______________________  ___________________________

                                               (подпись)                             (Ф.И.О.)

"____" _____________ года

Заявление подписывается гражданами на каждом листе